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小心踩雷,保险十大拒赔理由
发布日期:2016-02-02 阅读次数:2406 关注度:0 收藏数:0 评论数: 0
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怎么才能不拒赔
 
消费者购买了保险,出了事儿去保险公司理赔,却被拒绝。这种情况对消费者而言实在不是什么好的体验,也是让消费者对保险公司失去信心的主要原因。
 
其实很多拒赔,是消费者也就是我们自己对保险合同条款不理解造成,让我们消费者去细看详读动辄几页密密麻麻的条款内容,也实在是难为人。
 
而保险公司并不是不想赔,只是想按照保险合同内容给消费者服务,这其中的误会错综复杂,为了让消费者能把保险买的明白,理赔的舒心,这里分两期介绍几个常见的拒赔理由,让消费者避开雷区。
 
1、保险除外责任
 
南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时,不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院,花了几万元钱。妻子住院期间,丈夫想起这辆车上了第三者责任险,就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解,而保险公司的理由是,撞到自家人,保险公司不赔。在现行保险条款撞到直系亲属,撞到自己和直系亲属的花花草草也是不赔的。
 
对策:保险合同中都会有免责条款,明确列明不赔付的项目,投保人一定要仔细阅读,避免日后出现争议。好消息现在国内在山东、黑龙江、陕西等六个地区实行。被保险人自身的人身或者财产损失,是不能通过责任保险获得补偿的,被保险人家属的人身伤害或财产损失则可以赔。
 
2、保险事故与投保险种不对应
 
案例:刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司三千多元的理赔。于是,她也马上向保险公司申请了理赔。最后,收到了保险公司的拒赔通知书,上面说:“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障”。
 
对策:种什么花,得什么果。买什么样的保险,承担什么样的责任。刘太太显然属于保险“文盲”人群。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。在您投保时,要明确保险合同中的标明的可保险的方向,否则,损失只能有自己承担。
 
3、未如实告知,带病投保
 
案例:张红(化名)购买了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(化名,张红的丈夫)。几年后,王刚被查出患有肝癌。此时,保险公司拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”。法官认为,张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。
 
对策:必须提醒的是,如果投保人和被保险人老老实实地填写健康告知书上的各类书面询问,即使本身已经患有一些疾病,或者曾经患过一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。反之,隐瞒一些重要事实,即便让你按普通价格买到了保险,最后也得不到有效的保障。
 
4、非直接原因
 
案例:七旬老人张英的子女给她投保了意外伤害身故险、附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元。几个月之后,张英在下楼时意外跌伤,经医院诊断为右股骨胫骨折,卧床治疗后引发深度肺部感染,半年后去世。理赔时遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染,肺部感染并非意外事故,其死亡条件与保险合同约定不符。
 
对策:经法院裁定,,鉴于骨折、肺部感染与死亡结果之间的有机联系,最后法院判决保险公司承担意外伤害身故赔偿金30%的赔付责任。对保险受益人来说,不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”,而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性,意外事故不是死亡的近因,会不会是死亡的诱因呢?如果认为是的,那就要有理有据地争取权益。
 
5、观察期免责
 
案例:2010年3月26日,老王给自己买了一份终身寿险,附加终身重大疾病险。5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26日已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患重大疾病,保险公司不承担保险责任。
 
对策:健康保险常有免责期(或观察期、等待期)的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。对被保险人来说,在免责期内罹患重病虽然概率很小,但这段时间毕竟是保险“真空期”,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。
 
6、保障过期
 
案例:程小姐因为骨折住院,五天后医生给她钉了钢钉进去,半年后,取出了钢钉。前期的医疗费用,程小姐从保险公司索赔到了,但是最后去钢钉的钱,被拒赔了。保险公司表示,她的意外医疗险,只能理赔意外事故发生后180天内的医疗费用,取出钢钉时已经超过了时间期限,所以不能赔。
 
对策:如果被保险人要接受一个比较长期的治疗,但是保险要过期,或者将会超过约定的保障期限,那么不如和保险公司讲明这一点,大家约定结算方式,将来的某一笔医疗费用算在当期责任里,将来可以赔付。或者提早将药品等开出来,以便获得理赔。
 
7、资料不齐全
 
案例:43岁的陈先生因一场突如其来的交通事故造成了手臂残疾。当他带着身份证明、病历单、出院证明等向保险公司提出索赔时,保险公司告诉陈先生,他还需要提供意外事故证明、法医学鉴定书或医院鉴定诊断书。经过一番周折,陈先生终于取得了所有需要的单据,据鉴定结果,他属于五级伤残,最高可以得到20%的给付比例。
 
对策:保险事故发生后,要得到保险公司理赔,投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,这对保险公司核赔工作会起到关键作用。新《保险法》规定保险公司认为有关的证明和资料不完整时,应当及时一次性通知申请方,要求其补充提供。
 
8、客户自己扩大损失
 
案例:今年各地暴雨频繁。张先生的雷克萨斯车在内环高架上进水,彭先生下车一看,熄火了,于是他上车重新启动发动机,结果导致发动机进水了。彭先生向保险公司申请理赔,结果保险公司说因为是彭先生自己重新启动车子后导致发动机进水,因此发动机的损失不能赔。
 
对策:专业人士提醒,如果遇到会影响其他配件使用的情况时,千万不要自己处理,宁可要求保险公司派车过来施救,否则,由自己操作所造成的扩大损失部分,保险公司不予理赔,车子发生事故后,在保险公司人员还没到达时,车主可以自己拍张照。车主自行拍摄的照片也能给保险公司处理理赔案件提供有利的帮助,可为后期理赔减少许多麻烦。
 
9、未按期缴费
 
案例:刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔,要求对其三十多天的住院费用、医疗费用进行理赔,共计13308元。然而保险公司拒绝赔偿,理由是彭先生未及时缴纳保险费,保单已经中止。原因是彭先生未按时缴纳保费。
 
对策:投保人自保险人催告之日起超过30日未支付当期保险费,或者超过约定的期限60日未支付当期保险费的,合同效力中止。保单中止并不等于保单终止,还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费,被中止的保单就能复效,且不需要经过繁琐的审核过程,保障就能恢复。人身险保单2年内都可以复效,超过2年不缴纳保费的,保险人有权终止保单。
 
10、未及时报案
 
案例:史东在一次驾车去外地谈生意的时候发生撞车事故。后经当地交警支队认定,史东应承担30%的车损责任。为此,史东在当地的修理厂修理完车后,支付了12230元。由于有工作在身,加上修车耽误了一天,史东第三天才回到上海拨打了保险公司的报案电话。然而保险公司拒绝赔偿。
 
对策:“未能在合同规定时间内及时报案”是不少保险公司拒赔时惯用的说辞。投保人不应该借机诈赔,保险公司也不该借机拒赔。万一因为疏忽延迟一两天报案而遭拒赔,车主也应拿起法律武器维护自己的合法权益。当然,一旦发生事故,车主最好还是在第一时间报案,这样对自己和保险公司都最有利。
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