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解读健康险模式与风险
发布日期:2016-02-17 阅读次数:1282 0 0 0
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健康险的现状
 
随着中国经济的发展,人民生活水平不断提高,医疗卫生资源的供给已经不能满足社会的需求,医疗服务的价格也随之水涨船高,加上中国人口老龄化的趋势,社会医疗保障面临的压力日益增大。在此情形下,发展商业健康保险,构建社会医疗保障和商业健康保险的双重保障体系将成为未来中国医疗保障体系的发展方向。
 
目前,国内提供健康保险的公司主要为寿险公司,另外还有一部分专业健康保险公司。目前国内已经成立的专业健康保险公司有人保健康、和谐健康、太保健康、昆仑健康和平安健康。2014年中国健康险保费收入1587.18亿元,同比增长41.27%,占年度保费收入的7.84%。2004-2014年中国健康险保费收入年均增长19.84%,同期保险行业保费收入年均增长16.70%,中国健康险发展速度较快,发展潜力较大,是值得重点研究和发展的险种。
2004-2014年健康险与保险行业年均增速
 
健康保险有何特点?
 
健康保险有不同于人寿保险和意外伤害保险的特点。健康保险的保险标的是人的身体健康,保险事故是因疾病、生育、意外事故等造成的身体健康损失及由此产生的医疗费用或收入损失;普通人寿保险的保险标的是被保险人的生命,保险事故是被保险人在保险期限内死亡或期满生存;意外伤害保险的保险事故是被保险人在保险期限内遭受意外伤害造成的死亡或残疾。健康保险的保险事故包括其他一切人寿保险及意外伤害保险不承保的人身危险事故。而在实际业务中,多数保险公司在提供产品时对三者并不作区分。
 
健康保险中“疾病”的成立必须同时满足的条件有:
 
(1)由于先天或遗传原因造成的被保险人身体缺陷或异常情况,不能视为健康保险定义的“疾病”,不能归属于健康保险的责任范围内。
 
(2)疾病必须是由于被保险人身体的内在生理原因造成的。突发的、外来的、剧烈的原因造成的死亡和残疾导致的病态属于意外伤害的范畴。
 
健康保险主要有两方面的保险责任:
 
(1)由于疾病或意外事故所导致的医疗费用;
 
2)由于疾病或意外事故所导致的收入损失。健康保险有如下几种分类:根据投保对象,可分为个人健康保险和团体健康保险;根据承保内容,可分为医疗费用保险、重大疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险;根据保险期限,可分为长期健康保险和短期健康保险;根据给付方式,可分为定额给付型健康保险、费用补偿型健康保险、实物加现金型健康保险;根据保险合同结构形式可分为主险和附加险。
 
商业健康险市场公司市场份额
 
寡头垄断的商业健康保险市场
 
中国商业健康保险市场主要由几家大型保险公司垄断,经营模式较为雷同。根据各公司披露的年报结果显示,截止2014年底在个人健康险险种方面,平安寿险的规模最大,健康险的保费收入约为347亿元,其次为中国人寿,健康险保费收入约为326.24亿元。其他保险公司的健康险保费收入差距较大,互相之间也参差不齐。在四家专业健康保险公司中,人保健康的业务规模最大,2014年的保费收入达到了156.1亿元,昆仑健康的健康险收入约为3.2亿元,平安健康 38.29亿元,和谐健康49.24亿元。
 
除了寿险公司和专业健康保险公司之外,一部分财险公司也提供了商业健康保险。目前全国提供健康保险的财险公司总计已经超过45家。其中人保财险的短期健康保险收入达到64亿元。目前国内的商业健康保险市场中各险企的发展很不均衡,在业务规模上的差距较大。
 
国内商业健康保险的主要业务模式
 
目前我国商业健康保险主要存在以下四种业务模式:参照寿险经营的业务模式。在寿险公司提供的健康保险产品中,长期重大疾病保险为主要产品。长期重大疾病保险与寿险产品很多相似之处:
 
一是产品定价方法相似。重大疾病保险通常采取确诊后一次性给付保险金的方式,给付完毕后保险合同终止,定价时用疾病发生率代替生命表死亡率,并考虑被保险人的疾病或死亡退出因素,其他的定价过程与寿险产品基本相同。
 
二是利润来源相似。长期重大疾病保险利润主要来自于“疾病差”、“利差”和“费差”贡献,寿险产品利润来自于“死差”、“利差”和“费差”。由于利差作为利润的主要来源,在利润结构中占有较高比重,利差方面的相似决定了两类保险产品利润来源上的相似。
 
三是精算核算规定相同。目前长期重大疾病保险的精算规定与寿险一致,在现金价值计算、准备金评估方法和监管要求上,长期健康险均参照寿险产品执行。
 
四是保险标的的关联紧密。由于长期重大疾病保险和寿险的保险标的紧密关联,在保险实务中,长期重大疾病保险一般与寿险产品共用相同的投保书、保单、健康告知书等,核保体检的内容与要求也基本相同。两类保险所需得知的被保险人信息几乎一致,寿险信息系统可以对重大疾病保险业务共享,寿险公司的从业经验及在寿险领域的优势对发展长期重大疾病保险及整个健康保险业务都具有积极作用。这也从一方面解释了寿险公司在健康险市场上的优势。另外,在寿险产品与健康保险产品组合销售时,健康保险通常以附加险形式促进寿险主力产品销售,因此在健康保险产品的核保、风险管理上主要参照寿险执行。
 
健康险保费收入 单位:亿元
 
寿险公司开展健康保险业务主要有三种组织管理形式:第一种是采取健康保险事业部制。事业部通常具备包括产品开发、运营管理、销售培训等一系列的职能,这种职能上的完备在一定程度上保证了健康保险在整个寿险公司的地位,有利于根据健康保险特点实施精细化管理。但是,由于健康保险业务与寿险业务的业务范围难以界定清楚,这种组织形式在寿险公司中较为少见,目前发现泰康人寿、阳光人寿的组织结构中设有健康保险事业部。
 
第二种组织形式是建立健康保险部。职能范围较窄,通常只负责健康保险产品开发和运营管理,一般不负责产品的销售渠道。国内寿险公司中,建信人寿采取了这种组织形式。
 
第三种是将健康保险管理分散在寿险各职能部门中。这种形式下健康保险通常依附于寿险业务。采取这种组织形式的寿险公司都是寿险业务发展良好,该领域竞争力较强的公司。中国人寿、人保寿险、太平人寿、平安人寿等都采取了这种组织形式。
 
参与政府经办业务模式。近年来受医改政策影响,保险公司参与政府经办的医疗保障业务越来越多。通过参与政府经办业务,可以使商业健康保险更快、更深入的参与到社会医疗保障体系建设中。
 
健康险保费收入与行业保费之比
 
保险公司参与的政府经办医疗保障业务有四种:一是新农村合作医疗业务。卫生部门将新农合业务交由保险公司承办。如2004年中国人寿承办的河南新乡农村合作医疗业务。二是城镇居民基本医疗保险业务。2007年实施城镇居民基本医疗保险后,部分地区社保部门委托保险公司管理居民基本医疗保险基金,并由保险公司承担核保理赔工作。三是大额医疗救助业务。基本医疗保险支付上限之上的大额医疗费用,社保部门通过招标等方式,选择有资质的保险公司承担。四是承保城镇居民基本医保和新农合中个人自付部分。2012年实施的城乡居民大病医疗保险,保险公司可以按照一定比例赔付基本医疗保险和新农合中个人自付部分的医疗费用。可见,商业保险公司已经参与到由政府经办的其他各种形式的社会基本医疗保障之中。
 
发展健康产业链的业务模式。第三方医疗机构对健康保险的风险管理具有重要影响,目前我国商业保险公司与医疗机构缺乏合作,保险公司与健康产业链其他环节同样缺少联系。随着健康保险市场的发展和医疗卫生政策的变化,一些保险公司正尝试通过融入健康产业链,促进健康保险业务的发展和风险管控,主要表现在保险公司在发展健康保险业务过程中与医疗机构开展合作。例如,保险公司通过入股或自建体检中心和医疗机构,收集掌握客户健康信息,建立客户健康档案,有力地支持了健康保险产品定价与核保。随着健康险市场竞争的激烈化加上不同产品之间的同质性较高,保险公司在健康产业链中拥有更多的机会和发言权,将有力推动健康险业务的发展,并对健康保险产品创新和风险管控起到积极作用。
 
总体来说,健康保险在产业链拓展上还处于探索阶段,保险业想获得主导发言权,还有很长路要走。目前,国内已经有保险机构将发展健康产业链作为未来健康保险业务的发展战略。例如,平安人寿已经与很多医疗机构建立了合作关系,为客户提供包括健康咨询、体检、 治疗的一体化服务。泰康人寿也为开发了一些APP,试图结合移动互联产业来推动健康保险的发展。
 
商业健康保险的产品类型有哪些?
 
国内市场已有的商业健康保险有疾病保险、医疗保险、失能保险和护理保险四类。其中,以疾病保险和医疗保险所占市场份额最大。两者的保费收入占比超过 99%,失能保险和护理保险不足1%。疾病保险以个人投保的长期疾病保险为主;医疗保险以短期为主。虽然,目前国内的健康保险产品种类很多,但都大同小异,实质性的产品创新并不多。
 
疾病保险产品的主要类型有重大疾病一次赔付型、重大疾病分组多次给付型、重大疾病分阶段给付型和特定疾病保险。
 
重大疾病一次赔付型。这类重大疾病保险保障多种重大疾病,被保险人被确诊患上合同约定的疾病后,保险公司按照约定保险金额一次性给付保险金后合同终止。这是目前市场上各家保险公司疾病保险主要类型。该类产品按照是否包含身故保险责任,还可以再分为额外给付型和提前给付型,不包含身故保险责任的,称作额外给付型;包含身故保险责任的,称作提前给付型,提前给付型重大疾病保险产品的身故保险金额和重大疾病保险金额通常一致,确诊重大疾病或身故都可以获得保险金,但是保险公司只给付其中一项。
 
重大疾病分组多次给付型。该类产品将重大疾病分成4-5组,被保险人确诊某一组中的某个重大疾病后,获得保险金,不能获得该组其他重大疾病的保险金;但是保险公司仍然对其他组别的重大疾病继续承担保险责任。这类产品根据疾病之间的关联将疾病分组。被保险人患上了某种疾病后感染同组内其他疾病的可能性也较高而感染其他组别疾病的可能性较低。理论上,被保险人可以获得各组重大疾病的各一次赔付。但是由于被保险人罹患两个组别重大疾病的概率极小,被保险人获得两次及以上赔付的可能性很小。不过,随着医疗技术的进步,重大疾病治愈率和生存期会延长,这类产品多次赔付的可能会提高。
 
重大疾病分阶段给付型。这类产品按照重大疾病的不同程度分期给付保险金,被保险人在疾病早期可以先行获得部分保险金,如果再被确诊为重大疾病,可以按约定获得更多金额的赔付。近年来,很多重大疾病保险产品中带有轻症给付条款,保险公司将在重大疾病保险产品中加入轻症给付,作为重大疾病保险产品创新和升级的主要方式之一。实际的产品设计中,早期给付轻症和重大疾病并非完全对应,而且轻症病种数通常少于重大疾病病种数。
 
特定疾病保险。重大疾病保险包含恶性肿瘤等6种疾病,对于保障疾病种类较少的疾病保险通常称作特定疾病保险,其中以防癌保险为主。癌症是各类重大疾病中发病率最高的病种,对被保险人造成的经济负担、身体健康损害程度通常高于其他重大疾病,因此即使保险产品中只保障癌症单一病种,仍有很大市场需求。防癌保险产品的出现时间早于重大疾病保险,日本、韩国以及我国台湾地区保险市场上,防癌保险的保费规模甚至高于重大疾病保险。
 
医疗保险产品的主要类型有费用补偿型医疗保险、定额给付型医疗保险和指定疾病的医疗保险。
 
费用补偿型医疗保险。保险公司对被保险人需要支付的医疗费用按照约定范围内的金额进行赔付,但赔付金额不超过实际的医疗费用额度;费用补偿型医疗保险产品保险责任通常会设定免赔额和赔付比例。保险合同约定的医疗费用可以是门诊医疗费用或住院医疗费用。一般来说,保险合同中会要求医疗费用符合社会基本医疗保险的目录,通常仅对目录内医疗费用承担保险责任,并且会根据被保险人选择的医疗机构级别对目录内的各项医疗费用设定不同的赔付比例,目录之外的医疗费用通常不在保险赔付范围之内。不过,对于特定高端人士销售的医疗保险,医疗费用也可以不参照上述社保目录。
 
定额给付型医疗保险。定额给付型医疗保险通常根据被保险人发生的医疗行为或实施的医疗项目给付固定额度的保险金。如约定住院一天给付固定额度的住院津贴;或者对不同级别的手术给付对应额度的保险金。保险市场上最主要的定额给付型医疗保险产品是住院津贴保险,保险公司按照实际住院天数以及约定的固定额度给付保险金。
 
指定疾病的医疗保险。保险公司对被保险人感染指定疾病后发生的医疗费用给付保险金,而对于因指定疾病范围外的疾病发生的医疗费用不承担保险责任。
 
商业健康保险的业务风险
 
经营商业健康保险和其他险种一样要承担市场风险、经营风险、政策风险等多重风险。但是,同寿险一样,商业健康保险所面临的最大风险是与被保险人的信息不对称。由于健康保险以被保险人的健康为标的,健康作为被保险人的个人信息很难被承保人完全掌握,再加上被保险人对自身健康状况并不完全了解,健康险的投保过程和寿险业务一样容易出现逆向选择。为预防逆向选择风险,保险合同中通常设有甄别条款、观察期以及最高赔付金额,并设定被保险人在住院后依据医院的等级选择不同的赔付比例。为预防在投保之后被保险人的道德风险,保险条款中通常设定了免赔条件。
 
除了信息不对称之外,保险责任设计不合理、保险标的健康险的定价偏离合理价位等因素都会加大商业健康保险的经营风险。由于健康保险与人寿保险的诸多相似之处以及不同健康险种的相似性,因此在设计健康险产品时可以借鉴寿险公司的经验,参考一些寿险产品及健康险产品的设计和定价。
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